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ヒューマンエラーは裁けるか

 仕事上の「ミス」は、「罪」として罰せられるのだろうか?

ヒューマンエラーは裁けるか そのミスが、ただ一つの「原因→結果」として直結しているなら分かりやすいが、現実としてありえるのか。ミスを事故に至らしめた連鎖や、それを生み出した土壌を無視し、ミスを起こした「個人」を糾弾することは、公正なのか?「重大な過失」という判断は、誰が、何を基準になされるべきか?被害を受けた人や遺族の感情や補償は、どうケアされるのか?本書は、医療や航空の現場で実際に起きた事例を用い、こうした疑問に応えることで、議論の場をつくりだしている。

 たとえば、誤薬により業務上過失致死罪を受けたスウェーデンの看護師の事例。

 1. PCによる処方箋の作成の手間を厭って読みにくい手書きのメモを書いた医師
 2. メモを「見せる」だけで口頭で引継ぎ指示した夜勤の担当(後にメモは消失)
 3. シリンジの薬剤とバイアルの薬剤の箱を取り違えた看護師
 4. ダブルチェックした同僚と小児科のスタッフ
 5. 調剤の現場をサポートをした医師
 6. 容態が急変した患者の対応をした医師

 これらのプロセスを経て、規定量の10倍のキシロカインを含む薬剤が作成され、投与された生後三ヶ月の女児をが死亡した。たしかに、濃度の異なる容器を間違えたことは事実だが、ミスを誘発するような環境や、ミスを検出できなかったことはとがめられなかった。また、6. でキシロカインを繰り返し投与したことについてとがめられることもなかった。ただ、担当した一人の看護師の「過失」として扱われる。看護師は裁判を通じて、真実が明らかになることを求めるが、弁護士はこう言う。

それはできません。裁判所で求められているのは真実ではありません。求められているのは司法手続きと法的解釈であり、その手続きが正当であることと法的解釈が正しく行われ適用されるかどうかで、真実は二の次です。
 この事故が明るみにでたのは、3. の取り違えを看護師が自発的に報告したから。2. のメモが誤読(誤記?)された可能性も考えられるが、残っていない。看護師の記憶のみ拠っているため、信憑性は低く評価される。結局、看護師は病院を守るためのスケープゴートとして扱われ、似たようなインシデントを起こしていた同僚たちは「私でなくてよかった」と胸をなでおろす。再発防止策は「その場ではない」としてスルーされ、インシデントの共有という絶好の機会は失われる。

 同様に、パイロットと航空管制官の現場で、「あわや大事故」の事例を挙げている。インシデントそのものに着目すると、「ゴーアラウンドの失敗」や「離陸直前の横切り」といった当事者"だけ"に限定されているように見える。しかし、掘り下げていくうちに、「副操縦士の食中毒」や「設計パネルの不具合」、「内部通達上のミス」といったコントロール可能なものから、「燃料切れ」や「悪天候」といったコントロール外の要因が複雑にからみあっていることが分かってくる。しかし、そうした周囲の状況は無視され、司直やマスコミの糾弾により、エラーは「犯罪」として扱われる。そこでは、アクシデントはもはや accidental (偶発的)といった意味合いをなくし、一罰百戒のための厳罰化が横行する。

 著者はこうした状況に異を唱える。ヒューマンエラーを「犯罪化」し、事故の責任者を探し出して罰することでは、問題は解決しないと考える。民事訴訟も刑事訴訟もヒューマンエラーの抑止力として機能しない。そこから生まれる不安は、例えば防衛医療といった後ろ向きの対策に向かうというのだ。「真実」よりも「もっともらしさ」を求め、後知恵バイアスで歪められたストーリーの下では、関係者は「オメルタ」を守るようになる。「オメルタ」とは沈黙の掟のことで、和風に言うなら「キジも鳴かずば撃たれまい」だろう。

 人間である限り、ミスやエラーはつきもの。大切なのは、インシデント情報を共有し、活かすことで、次につなげないよう、事故を抑止するよう、システムを改善すること。そのために、インシデントを報告する「不安」や「恐怖」を取り除き、上司や管理者との信頼関係を築く「公正な文化」(Just Culture)が必要だと説く。著者は公正な文化のため、議論を次の三つの問いに集約させている。

  1. 組織において、ある行動が許容できる/できないの線引きをするのは誰か?
  2. 許容できる/できないの判断において、専門家が果たすべき役割は?
  3. 司法の介入に対して、どのようにインシデント調査を守るか?
 ある行為が許される/許されない判断は、そのときの状況によることは明らかだろう。パイロット採ったある行動は、完全にマニュアルどおりのはずがない。なぜなら、あるインシデントがまさに起きようとする時は、予め想定されていない状況なのだから。そして、その判断はわたしのような門外漢がするのではなく、同じ領域の専門家がするべきだろう。似たような状況のとき、他のパイロットがどうするかに沿った上で、判断されるべきだから。そして、類似事例とともにそうしたインシデントを「犯罪」とさせないためのルールが必要になる。

 著者は、この三つの問いかけが限定的に果たされる状況から、全面的に展開されるシチュエーションまでを想定し、専門家や司法がどのように対応するのかを検証する。そして、公正な文化をつくるためのアプローチを紹介している。

 これらの主張はよく理解できる。インシデントに対し口をつぐませるような文化は、結果的にその社会や組織の損失になる、という理由付けも説得力がある。しかし、どうしても議論が足りないと思われる部分が二点あったので、ここに記しておく。

 ひとつめ。専門職の治外法権について。「許容できる/できない」線引きは微妙なもので、専門家という第三者的な判定組織が必要だということは分かる。だが、その専門家というのはインシデントを起こした専門家(パイロット、医師 etc...)と同じ仲間だから、仲間同士でかばい合うということはないだろうか?本書の注釈では運輸安全委員会の報告書がそのまま警察に鑑定書として提出され、裁判の証拠となることを指摘している(p.191)。しかし、福知山線脱線事故調査の情報漏えいは、まさにその調査委員会の「先輩-後輩」の間柄でなされたことを思い出すと、著者・訳者の説得力は著しく下がってしまうだろう。「同じ穴のムジナ」とされないためのルール整備が必要になる。

 もうひとつ。「責任者を罰しても、インシデントはなくならないし、むしろ報告されなくなる」という指摘も分かる……分かるのだが、それにより引き起こされた犠牲者や、その遺族・周囲の人たちはどうなるだろう?著者は失敗した医療行為により破壊された医者と患者の関係を取り持つメディエーション(調停)を提案することで、患者や遺族への充分なケアの必要性を説いている。しかし、もっと重大な事故、大惨事というレベルのものだったならどうなる?密室内での調停では、とうてい納得できないだろう。大きな事故が起き、沢山の人が亡くなった後、「調べたけれど、"責任者"はいませんでした」はありえない。「大惨事は対象外」というのであれば、どの規模から大惨事となるのか?程度問題であれば誰が線引きをするのか……と考えると、ひとつ上のパラグラフにループする。議論は尽きない。

 ヒューマンエラーが悲惨な事故を引き起こしたとき、事故から学ぶために関係者を"保護"しようとする考え方と、遺された人の感情を思いやること……難しい。これは二択ではないし、ましてやバランスを取るといった教科書的な答えでは対処できない――というわけで、保留する。

 久々に、自分を測る読書になった。

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「WATCHMEN/ウォッチメン」はスゴ本

 これはスゴい。映画は未見だが観るゼッタイ。

WATCHMEN 予備知識ゼロで読み始め、ツカミの惨殺シーンに魅せられる。スーパーヒーローが実在し、現代史に干渉する「もう一つの世界」が舞台。かつて「正義の味方」いま「普通の人」が、一人また一人と消されてゆく。エグい。おそるおそる読み進めるにつれ、幾重にも伏線が張りめぐらされていることに気づく。象徴的な道具の使い方や、映画のようなアングルで、物語だけでなく「カメラ」も意識して進める。一人また一人と、ヒーローたちの「心の闇」が暴かれるにつれ、ヒーローもまた人なんだと感傷に浸ったり、人でなくなったヒーローを見いだしてゾっとしたり。

 圧倒される暴力描写と、その暴力を肯定する「正義」とは何か?考える。あるヒーローにとっては、破壊願望や性衝動を発散するため、合法的に「悪を懲らしめる」手段としての「正義」だ。あるいは、別のヒーローにとっては、社会への怒りや怨恨、嫉妬や羨望を体現するルサンチマンとしての「正義」になる。あるいは、政治に利用され、緊張緩和の手段として濫用される「正義」を見ていると、勧善懲悪の時代がノスタルジックに思い起こされる。これは、オトナが読むヒーロー譚やね。ヒーローが被るマスクは、そのまま偽善を隠す覆面であることが、分かってしまった人のための物語。

 いっぽう、「悪」のなんとチンケなことか。コスチュームを着たかつての「悪の権化」いま「ただの老人」も出てくるのだが、利用されるだけの弱々しい存在。コスチュームを脱いだ「悪」は、強盗や誘拐といったハデハデしいものではなく、麻薬密売や売春経営といった地味な犯罪でシノギをこなす。それは、「悪」というよりもむしろ、生き抜く術のように見える。欲望や憎悪に上書きされた「正義」を見せ付けられていくうちに、しだいに「悪」のカタチが曖昧になってくる。

 物語全体が練りこまれ、濃厚で緻密に作られているため、ページを「巻き戻し」て、伏線の妙に「あああっ!」と叫ぶこと幾度か。まちがい探しのようにコマを凝視することしばし。犯人探しのメイズに迷い込むこと数多。そして、最大のミステリ、「なぜそうするのか?」に込められたメッセージの重さに潰されそうになって息たえだえになる。「フロム・ヘル」[レビュー]同様、呼吸するのを忘れて読みふける。

   正義とは何か?
   正義の味方とは何か?
   どのようにして、平和な世の中をつくるのか?
   人類の全体最適が目的ならば、正義の味方はどうあるべきか?

 これらの疑問に究極的に応えている、「動機」が分かったとき、頭ガツンとやられた。意外だったからでもなく、異質だったからでもない。わたしが考えていたものと一緒だったから。わたしがときおり考える、世界から争いごとをなくすための、かなり現実的な手段だったから。

 黒く笑え、自分の黒さを嗤え。イヤだ、こんな読書。アメリカン・コミックで「逆」ヒーローものという二重三重に虚構の話だからつきあえる。「フロム・ヘル」では、切裂ジャックが悪行を代行してくれた。悪は彼に投影された影なので、(たとえ元がわたしのものだろうと)彼だけを安心して見ていられた。

 しかしこれは、強制的にわたしのダークサイドを見つめさせる。「こうだったらいいのにな的な正義の姿」を一個また一個と潰し、えぐり、刺しつらぬく。ここで殺されているのは、罪もない人たちだけではなく、わたしが社会に対して漠然と持っている、「公平さ」とか「真実」と名づけるべきなにかだ。偽史という「もう一つの世界」という緩衝があってよかった。

 狂気?ああ、狂ってしまえればどんなにありがたいことか。でもこれは違う、狂ってなんかいないんだ。パラノイアに取り憑かれた医師の凶行ではなく、きわめて論理的で、おそらく人類で最も聡明な知性がもたらした帰結なのだから。

 正義とは、「悪」っぽいものを対症療法的にやっつけるヒーローなどではない。「正義の反対は悪ではない、また別の正義」という至言を思い起こす。これは、オトナが読む「正義」の物語やね。正義の正体を知ってしまった人のための究極のブラック・ユーモア。amazonの惹句にこうある――「SF文学の最高峰ヒューゴー賞をコミックとして唯一受賞し、タイム誌の長編小説ベスト100にも選ばれた、グラフィック・ノベルの最高傑作」――たしかにその通りだが、ダメージも大きいぞ。

 目を背けること禁止な。ただし、黒く笑うのは可。

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【PMP試験対策】 プロジェクトマネジメント・フレームワーク(その4)

PMBOK4日本語 【PMP試験対策】は、PMBOK4版をベースに、PMP試験の傾向と対策をまとめるシリーズ。ずっと品切れ状態が続いていたPMBOK4日本語版は、現在在庫アリ。輸入モノなので必要な人はすぐに確保すべし。

 プロジェクトマネジメント・フレームワークの続き。機能型組織、プロジェクト型組織、マトリックス型組織について。

 完全に無風状態でプロジェクトが運営されることは、ありえない。会社の文化やマネジメントのポリシー、組織上の手続きといった、プロジェクトの組織構成に、いわば"翻弄"されるのが常だ。優れたPMは、そうした組織構成を見越して、プロジェクトを有利に持っていくもの……とRita本は言う。

 組織構造のタイプ(型)は、PMがどれくらいの権威(authority)を持っているかによって決まってくる。さらに、それぞれのタイプにおける得意・不得意を把握しておけば、試験対策は充分だろう。

 機能型組織について : 最も一般的な組織構成で、部門ごとに分割されている。つまり、経理部門や営業部門、製造部門といった分け方になっている。プロジェクトはふつう、ある一つの部門の中で発生し、完結する。別の部門の助けが必要な場合、いったん部門長(p.29の言い方だと「機能部門マネジャー」)を経由して調整されてくる。例えば、「営業部門に新規ITシステムを導入するプロジェクトで、収支決済を調整する必要が出てきた。部門長で話し合い、経理から担当がアサインされた」という事例など。

 機能型組織の利点は、スペシャリストが育ちやすい。経理専門、営業専門を思い浮かべれば、そればかりやっているから当然だよね。そして、メンバーはただ1人の上司に報告すればよい。また、似たようなリソースが集中しているため、その分野のプロ単位に組織化されているし、キャリアパスがはっきりしている。

 機能型組織の欠点は、プロジェクトの遂行よりも、目先の業務をこなすことに注力しがちになることが挙げられる。さらに、プロジェクトマネージャは、何の権威もなく、プロジェクトマネジメントのキャリアパスは育たない。

 プロジェクト型組織について : プロジェクト単位に組織されているのが特徴で、PMがプロジェクト組織を担っている。メンバーは帰るべきホーム部門がなく(no home)、プロジェクトが終結すれば、別プロジェクトにアサインするか、別の仕事を見つけてもらうしかないのだ。

 プロジェクト型組織の利点は、プロジェクト指向の組織のため、案件に対し最も効率のよい組織といえること。さらに、機能型よりもコミュニケーションがやりやすい(風通しがいい)ことが挙げられる。

 プロジェクト型組織の欠点は、プロジェクトが終結したら、「ホーム」がなくなること、(経理や人事などの)プロフェッショナルが育ちにくいことが挙げられる。プロジェクト毎に経理や人事などの仕事が重複して存在するため、全社的に見ると非効率的になっているのだ。人材の育成やリソースアサインの観点からすると、部分最適となっているのがプロジェクト型組織になる。

 マトリックス型組織について : 機能型とプロジェクト型の両方の強みを生かしたのがこれ。一言でまとめるなら、「マトリックス型組織とは、ボスが2人いる組織」になる。つまり、PMのボスと部門のボスの2人だ。当然、指示がちぐはぐだったりすれ違ったりする可能性もあるが、「(帰るべき)ホームもありながらプロジェクトにアサインされる」形態となっている。p.29-30 の「強いマトリックス」や「弱いマトリックス」は何を指すのだろうか?図だけを見ても分からないかもしれない。

 実はこれ、PMの権限のことを「強い」「弱い」で表現しているのだ。「弱いマトリックス」の場合、権限は機能部門マネジャーが持っており、PMはリーダーというよりもむしろ調整役になっている。なかでもプロジェクト促進係(project expediter)は権能が弱く、スタッフのアシスタント役か連絡係のような役割となっている。いっぽう、プロジェクト・コーディネーター(project coordinator)は、プロジェクト促進係よりも権能が強く、一部の決定権や上級マネージャーへの報告といった役割を担っている。

 マトリックス型組織の利点は、プロジェクトの目標が見えやすいこと、機能組織からのサポートが受けやすいこと、帰るべき「ホーム」があることが挙げられる。さらに、限られたリソースを最大限に用いる、リソース管理能力が育てられる。つまり、プロジェクト型だと(担当の重複で)リソースのムダ使いするかもしれないし、機能型だとPMの権限が少ないためリソース管理をさせてもらえないかもしれない。その両者の欠点を克服しているのが、マトリックス型組織になる。水平・垂直の両方向にコミュニケーションが取れる。水平は、プロジェクトメンバー同士。垂直は、プロジェクトマネージャ同士で、連絡が密になる。

 マトリックス型組織の欠点は、プロジェクトチームにとって、報告するべきボス・上司が2人以上いること、コントロールが複雑なところ、リソースの割り当てが難しいところ……と多数上げられる。優先順位づけがプロジェクト/機能部門で異なる場合、マネージャーどうしの調整が大変になる。また、仕事を進める上での方針や手続きが、両部門にまたがるため、やはり複雑なプロセスになる。

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PMBOK4日本語 【PMP試験対策】シリーズについて。

 ベースは、PMBOKガイド4版と、"PMP Exam Prep"、通称Rita本の2本立て。PMBOKガイドを傍らに一連のエントリを「読むだけで合格する」ようなシリーズにするつもりだ。過去の記事は、以下のリンク先が入り口となっている。PMBOKガイドの古い版が元となっているが、「PMIイズム」「PM的思考」は学べる。ぜひ参照してほしい。

   【PMP試験対策】 PMBOK2000版
   【PMP試験対策】 PMBOK3版

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